If you are human, leave this field blank.JulehjælpFornavn og Efternavn: *Adresse: *Postnummer og By: *E-mail: *Telefon: *Bopælskommune:Civilstatus *EnligGift/samlevende – navn:Evt. ægtefælle/samlevers navn: *Hjemmeboende børn eller børn med fast samværsaftale:Navn:Køn:DrengPigeAlder:Navn:Køn:DrengPigeAlder:Navn:Køn:DrengPigeAlder:Navn:Køn:DrengPigeAlder:Navn:Køn:DrengPigeAlder:Navn:Køn:DrengPigeAlder:Indtægtskilde *Jeg er i arbejdeJeg er studerende på en SU-berettiget uddannelseJeg er på kontanthjælpJeg får sygedagpengeJeg får førtidspensionAndet – hvilket:Skriv her, Andet:Kort beskrivelse af din situation (Det kan fx være sygdom, skilsmisse, pludselig arbejdsløs eller andet.): *Din økonomi:For at kunne vurdere din ansøgning, skal vi vide hvor meget du har til mad og tøj hver måned. Udfyld budgetskemaet så nøjagtigt som muligt med dine aktuelle indtægter og udgifter. Alle felter med * SKAL udfyldes, har du ikke udgifter/indtæger der svarer til feltet, skal du skrive 0.Er du gift eller bor du sammen med din kæreste, skal begges indtægter naturligvis angives!INDTÆGTER, pr. måned:Indtægt ansøger: *Indtægt ægtefælle/samlever: *Børne- og ungeydelse (tilskud fra Udbetaling Danmark): *Boligstøtte: *Børnebidrag: *Andre indtægter (skriv hvad):kr. pr. måned *Indtægter i alt: *UDGIFTER, pr. måned:Husleje: *El: *Vand: *Varme: *Daginst. og børnepasning: *Telefon(er), pr. måned: *Avis: *Licens: *Internet: *Forsikring: *Transport: *Fritidsaktiviteter: *Afdrag på boligindskud: *Afdrag på boliglån: *Afdrag på anden gæld: *Medicin *Andre udgifter (skriv hvad):kr. pr. månedUdgifter i alt: *Rådighedsbeløb (indtægter minus udgifter): *Har du ansøgt om julehjælp hos andre organisationer? *JaNejHvis “ja” anfør hvilken organisation:Navn:Ønsker du et juletræ? *Ja takNej takJeg har hørt om julehjælpen gennemMødrehjælpens butikBrochure / PlakatGennem kommunen (fx kontaktperson)Andet – hvilketDin ansøgning behandles fortroligtNår du ansøger Mødrehjælpen om støtte, behandler vi de personoplysninger, som du selv opgiver.Formålene er:At vi kan behandle og vurdere din ansøgningAt vi kan udbetale økonomisk hjælp eller anden form for støtte til digAt vi kan administrere uddelinger og opfylde lovgivning, herunder krav til regnskab og bogføringVi behandler dine oplysninger sikkert og fortroligt og følger EU-s persondataforordning. Du kan læse mere om, hvordan vi behandler personoplysninger i vores privatlivspolitik: https://www.mødrehjælpenviborg.dk/om-os/privatlivspolitik/ Send din ansøgning